말 많은 실손보험 정부 개편안 최종 확정

2016.12.20  11:00:37  의학신문 안치영 기자 synsizer@bosa.co.kr

- 도수치료 연간 최대 50회…비급여주사제, 연간 50회·250만원 한도        금융위, 비급여항목 단계적 표준화 추진

 실손보험으로 도수치료는 연간 50회·350만원까지 보장되고 비급여주사제는 연간 50회·250만원의 한도가 설정됐다.
 이와함께 비급여 MRI는 횟수 제한은 없으나 금액은 연간 300만원으로 한도가 정해졌다.

 금융위원회는 20일 정부서울청사에서 '제2차 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도  개선 TF'를 개최하고 실손의료보험 제도 개선방안을 최종 확정했다.
 이번에 발표된 개선방안에는 비급여 수요가 많은 진료행위에 대한 특약형 분리와 비급여 항목 표준화, 진료비 공개 확대, 표준화된 진료비 세부내역서 제공 등의 내용이 포함돼있다.

△도수·체외충격파, 특약으로 분리 :
정부는 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리했다.
특약으로 분리된 진료군은 도수·체외충격파·증식치료를 합처 1개 진료군으로, 비급여 주사제와 비급여 MRI는 각각 따로 1개 진료군으로 묶였다.
 소비자는 '기본형' 또는 '기본형 + 특약(1~3)' 선택이 가능하며, 기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하나 특약 부분은 보장횟수와 보장한도(금액) 설정 등 의료쇼핑 제어장치가 마련되도록 했다.
 특히 도수치료의 경우 보장횟수가 연간 50회로 제한되며, 비급여주사제는 연간 50회·250만원의 한도가 설정됐다.
  또 비급여 MRI는 횟수제한은 없으나 금액은 연간 300만원으로 설정됐다.
 기본형과 특약형이 분리되는 내용의 상품구조 개편과 의료쇼핑 제어장치 설정 등은 빠르면 내년 3월경 이뤄질 전망이다.

△비급여 항목 표준화 :
정부는 사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위  정의 등을 단계적으로 표준화해나갈 계획이다.
현행 비급여 항목은 의료기관별 관리코드·명칭·정의 등이 제각각이라 가격정보 부족으로 국민의 알권리 및 선택권이 제한되고 있다는 것이 정부 측의 판단이다.
이에 표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대해 내년 4월 1일부터 병원급 이상 의료기관은 모두 공개할 계획이다.
 특히 복지부는 현재 52개 비급여 항목 등에 대해 현황조사·가격공개를 완료했으며, 연내 100개 항목, 내년 200개 항목 가격공개를 추진할 예정이다.

△진료비 세부내역 서식 표준화 :
정부는 진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식을 마련, 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용한다는 방침이다.
 현재 의료기관별 상이하고 난해한 진료비 내역서식을 사용함에 따라 진료서비스의 적정성 확인이 불가능하다는 것이 정부의 주장이다.
 이에 정부는 의료·소비자단체 등 의견수렴을 통해 서식 형태, 필수 기재 항목 등을 정한 표준서식을 마련해 보급할 계획이다.
 필수 기재 항목에는 진료 항목, 코드, 금액, 급여·비급여 여부 등이 포함된 것으로 알려졌다.
 정부는 내년 4월까지 전산시스템 개편을 마무리하고 모든 의료기관 적용을 내년 중에 완료할 예정이다.

△실손보험 통계, 심평원 공유 :
정부는 실손의료보험의 보험료 산정 및 위험률 분석의 토대가 되는 기초 통계를 업무보고서 항목으로 신설·편입할 계획이다.
 우선 보험사는 실손 관련 통계를 견고히 관리할 수 있는 시스템을 올해 말까지 구축하도록 하고 보유계약, 신계약, 지급보험금, 손해율 및 사업비율, 보험료, 보험금 지급세부현황* 등으로 세분화된 통계를 모으게 된다.
 금융감독원은 개별 보험사가 제출한 업무보고서를 통해 주기적으로 체계적인 통계를 집적·관리한다.
 집적된 통계는 복지부(심평원)와 공유하여 비급여 항목 표준화 및 급여항목 확대, 보험사기 방지 등에 활용된다.
 정부는 향후 세부통계를 바탕으로 의료쇼핑 항목을 적출하여 추가 특약화(化)를 검토할 계획이다.

△업계 공동 보상자문기구운영 :
정부는 내년 하반기에 실손의료보험 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대하여 판단을 내릴 수 있는 중립적인 자문기구를 설립할 계획이다.
 자문기구에서는 실손의료보험 보상 관련 전체 보험사 공통 이슈에 대해 해당 분야 의료 전문가들이 의료자문을 수행하게 된다.
 이를 위해 보험사간 상호협정에 근거한 업계 자율기구로 운영하는 방안 등이 검토될 것으로 전망된다.


아랫글은 대한물리치료사협회 회원게시판 4549에 실린 글을 따왔습니다

위 내용인 즉슨 연50회 연 350만원 제한된 실비급여로 도수치료를 지원한다는 이야기 입니다.
1회에 적게는 4~5만원 많게는 10만원 이상씩 시행하시는걸로 알고 있습니다 10만원이면 35회를 끝으로 실비 지원이 없다는 이야기 입니다.
그동안 실비 규정이 하루 10만원~20만원에 무한정 지급이 되어 왔었지만 이로 인해 350만원 이라는 제한 거기다가 횟수 제한까지 잡혀있습니다.
 정말 이제는 실력으로 승부 고객만족으로만 승부해야 할 때가 도래 한 것입니다.

 의료보험 대신 의료실비로 환자들의 부담없이 받았던 도수치료가 이제는 환자들에게 부담으로 다가 올것입니다.
한가지 장점이라면 이리저리 핑계로 제대로 지원을 못받았던 분들께는 확실히 350만원의 제한된 지원을 받는다는 것이겠네요
물론 이마저도 이리저리 핑계로 안줄 확률도 있습니다

  이 즈음해서 새로운 비급여 수가를 모색하는 움직임들도 있습니다 대표적인게 만성통증 치료 항목이겠지요.
물론 장비비용이 만만치는 않고 적용대상이 도수치료보다 더 제한적 입니다.

 삭감의 움직임도 심상치 않습니다.
얼마전 보건복지부에서 도수치료에 대한 답변내용이 카이로프락틱을 인정하지 않는다였습니다.
 밑에 첨부 하겠습니다
좀 긴내용이더라도 도수치료를 하시는분들 또는 하실 분들이라면 눈여겨 보시는게 좋을 듯 합니다.
하지만 위에 뉴스로 인해 또 새로운 제한이 발생했다는 것도 유념해 주시기 바랍니다

 이토록 규제가 딱히 없었던 도수치료가 이제는 갖가지 규제가 생기기 시작했습니다
산재는 말도안되는 수가로 도수치료를 산재급여 항목에 올려 놨습니다. 기회되면 한번쯤 보시기 바랍니다.
물리치료사들의 새로운 돌파구 였던 황금알을 낳아주던 도수치료가 이제는 점점 국가차원에서 제제를 하고 있습니다.
무분별한 도수치료 남발이 결국 순수한 목적의 치료를 곡해 하게 되었다는 생각이 들게 됬습니다.

 위에 뉴스 금감원 결정이 제가 들은 소식으로는 3월달부터 즉 4월 실비청구 할때 부터 적용시킨다고 들었습니다.
아직은 영향이 없지만 곧 올해안에 닥칠 여러분들이 겪으실 힘든 파랑이 되지 않을까 싶습니다.
모쪼록 훌륭하신 여러선생님들의 올바른 대처로 이난국을 잘 헤쳐나가길 기대 하겠습니다 또한 좋은 아이디어를 가지신 선생님들을 기대하겠습니다.

다음은 도수치료와 관련된 첨부의 글입니다

제목 : 비의료인에 의한 도수치료의 합법여부
내용 2014년 10월 21일 접수한 답변내용의 일부는 다음아래에 기재하였습니다..

1. 우리나라에서 카이로프랙틱은 1985년 5월 카이로프랙틱 등을 시술한 비의료인에 대해「보건범죄단속에관한특별조치법」위반으로 대법원에서 확정 판결한 이래, 일관되게 의료인(의사)만 시술할 수 있는 것으로 규정하고 있습니다.

2. 물리치료사의 경우, 의료기사법 시행령 제2조에 따라 의사의 지도 하에 ‘온열치료, 전기치료, 광선치료, 수치료(水治療), 기계 및 기구 치료, 마사지•기능훈련•신체교정운동 및 재활훈련과 이에 필요한 기기•약품의 사용•관리, 그 밖의 물리요법적 치료업무’에 종사할 수 있으며, 카이로프랙틱은 시술할 수 없습니다.

질문 1. 의사가 물리치료사에게 카이로프락틱 도수치료를 위임하여 시술시키는 것, 즉 비의료인에 의한 시술위임이 합법입니까 ? 아닙니까?
질문2. 물리치료사가 카이로프락틱을 제외한 도수치료를 시행할 때 비급여명목으로 환자에게 청구할수 있습니까? 없습니까?
질문3. 물리치료사가 시행하여 합법적으로 비급여항목으로 시술비를 받을수 있는 것이 있습니까? 없습니까?
질문4. 최근 금융감독원이 지적한 과잉진료의 빌미를 제공한
        “공장형 도수치료(일부 의료기관에서 물리치료사를 동원해 무더기로 도수치료를 하는 행위)”가 이루어진 배경에는
        바로 복지부가 지난 2010년 7월 물리치료사 업무범위 등에 대한 회신을 통해
        “ 물리치료사의 신체교정운동 치료에는 척추교정행위와 도수치료 행위가 포함되고, 도수치료는 현재 비급여이며,
        의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료 행위를 할수 있을것으로 판단된다”는
        언론보도(인터넷 언론 라포르시안)의 내용이 사실인지 확인해주세요
        http://www.rapportian.com/n_news/news/view.html?no=27465
질문5. 일부 병원에서 많은 물리치료사를 고용하여 “공장형 도수치료”를 하여 금융감독원의 과잉진료와 실손보험재정 악화를 초래하는 배경에는
        도수치료에 대한 의사의 위임으로 물리치료사가 의사 대신 시행할수 있다고 하는 확대해석에 의해 발생되고 있는 바,
        이에 대한 복지부의 답변을 알고 싶습니다.
질문6. 환자들이 카이로프락틱이라는 도수치료를 했기 때문에 인정비급여로 시술비에 대한 지불하는 것이지,
        카이로프락틱을 제외한 도수치료를 했을경우 과연 인정비급여로 지불할수 있을까요.
        이처럼 방대한 의미의 도수치료를 협의의 도수치료로 구분해서 용어를 확실히 하하는 것이 좋을 것 같습니다.
        도수치료(=카이로프락틱), 그 이외는 재활치료, 물리치료 등으로  확실히 구분해주어야 의미의 차이로 인한 시술 오해가 없을 것 같습니다.
        이에 대한 복지부 답변을 기대합니다.

<도수치료 관련 : 의료자원정책과 >
1. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」행위 비급여 목록 중 '서-122 도수치료(Manual Therapy)'는
    치료자가 손을 이용해서 환자의 근골계통의 균형을 잡아주어 적절한 신체역학을 유지할 수 있게 하고
    최대한의 관절 가동영역을 유지하여 기능을 향상시키기 위해 실시하는 행위로,
- 도수치료의 방법에는 카이로프랙틱(Chiropractic), Manipulation 등 다양하며
  카이로프랙틱 세부 실시방법에는 정교한 접촉 충격방법, 수기적 힘과 역학적 보조장치를 이용한 방법 등이 있습니다(보험급여과-2060, 2011.6.23.).

2. 도수치료는 2006년부터 건강보험에서 비급여로 적용되고 있으며,
  비급여에 대하여는 시행자, 실시횟수 및 산정기준 등을 규정하고 있지 않고,
- 도수치료의 범위 및 종류가 다양하고, 그에 따라 필요한 전문적인 지식의 수준, 기술의 난이도 및 숙련도 등이 달라지므로
  그 행위자를 일률적으로 판단하기 어려움을 안내드립니다.
===> 정형도수치료(카이로프락틱을 제외한 도수치료를 말함)의 경우 시술자가 의사이던 물리치료사이던 상관없다는 것입니다.
  물론 실시횟수, 산정기준도 아직 정해진것이 없다는 것이죠 . 보험사가 10회제한 이런것은 말도 안되는것입니다.

3. 다만, 그간 판례 및 우리 부 유권해석에 따르면,
  도수치료는 원칙적으로 의사가 행하여야 할 것이나,
  의료기사법령에서 물리치료사의 업무범위를 신체교정운동, 재활훈련 및 기타 물리요법적 치료업무를 포함하여 정하고 있는 점을 고려할 때
  물리치료사의 숙련도 등을 감안하여, 의사의 판단 및 구체적인 지도하에 물리치료사가 행할 수 있을 것으로 사료되나,
- 다만, 카이로프랙틱(Chiropractic), 고속-저강도기법(High-velocity, low-amplitude) 등
  위험도가 높아 사람의 생명이나 신체에 위해를 발생케 할 우려가 있는 행위는 반드시 의사가 행하여야 할 것으로 사료됩니다.
===> 도수치료에서 스러스트(thrust )는 의사만 해야한다라고 해석되네요

카이로프락틱을 제외한 도수치료 , 즉 정형도수치료 등의 신체교정운동은 물리치료사가 의사의 지도하에 시행할수 있다는겁니다.
이것으로 Thrust의 유무로 카이로프락틱의 유무로 봐야겠습니다. 고속-저강도기법이란 thrust를 의미합니다.
복지부 담당자와 전화통화를 해보니
복지부에서는 카이로프락틱( 신체에 thrust를 가하여 뼈를 교정)하는 것 이외의 도수치료 정형도수치료라고 인식하고
정형도수치료의 경우 물리치료사가 의사의 위임및 지도를 받아 시행할수 있다고 했습니다.

4. 따라서 의사의 지도가 있다하더라도 물리치료사가 카이로프랙틱을 하는 것은 의료기사의 업무범위를 벗어나는 행위를 한 것으로
  의료기사법 제22조(자격의 정지) 제1항제1호에 저촉될 수 있으나,
- 카이로프랙택을 제외한 도수치료를 의사의 지시감독에 따라 물리치료사가 행한 경우는,
구체적인 상황, 도수치료의 종류 및 그 난이도, 그에 따라 환자의 보건위생에 위해를 가할 우려가 있는지 여부, 응급상황의 발생 가능성 등을 고려하여 행위자 및 관련법령 위반여부, 비급여 청구 가능여부 등을 판단하여야 할 것으로 사료됩니다.
===> 카이로프락틱 (즉, thrust를 가하는 행위)을 제외한 도수치료의 경우에는
복지부에서는 카이로프락틱이 아닌 정형도수치료로 판단하여 물치사가 시행하여도 비급여 청구 가능하다는것으로 보는듯 합니다.

5. 최근 문제가 된 일부 병원의 도수치료 관련한 과잉진료 문제는
 의료행위의 행위주체가 누구이냐의 문제가 아닌, 의료행위로 영리를 추구하고자 한 일부 병원의 도덕적 문제라고 판단됩니다.
===>소위 병원에서 공장형으로 돌리는 정형도수치료는 의사이건 물리치료사건 행위주체는 중요치 않다고 보고 도덕적문제라고 치부하고 있네요.
< 건강보험 비급여 관련 : 보험급여과 >

6. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서
  비급여 대상인 이학요법료는 기립경사훈련, 만성호흡부전 재활치료, 도수치료 등이 있으며,
- 건강보험에서는 비급여에 대한 기준 및 금액 등을 규정하고 있지 않음을 안내드립니다.