"과잉 도수치료 실손보험 안된다" 금감원 첫 제동. 과잉 기준으로 '객관적 검사결과, 질병 상태의 호전 여부'…

금감원, 과잉 기준으로 '객관적 검사결과, 질병 상태의 호전 여부' 제시

(서울=뉴스1) 전준우 기자 =
금융당국이 실손의료보험 가입 여부를 확인한 후 과잉 도수치료(손으로 하는 물리치료)를 권하던 일부 병원과 의료진의 도덕적 해이에 처음으로 제동을 걸었다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 9일 질병 진단에 관한 '객관적인 검사결과'가 없고, '질병 상태의 호전'도 없이 반복적으로 시행한 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아니라고 결정했다. 분쟁조정위의 결정은 법적 구속력이 없어 결정에 불복하면 소송을 제기할 수 있다.

40대 여성 A씨는 경추통 진단을 받고 B병원에서 지난해 8월29일부터 10월6일까지 도수치료 19회를 받았다.
A씨는 도수치료 비용을 실손보험 가입 보험사에 청구했고, 보험사는 실손의료비 99만원을 지급했다.
도수치료는 여기에 그치지 않았다. 지난해 10월7일부터 12월23일까지 같은 병원에서 도수치료 22회를 추가로 받고 247만원 상당의 실손 보험금을 보험사에 청구했지만 거절당했다.

이에 분쟁조정위는 체형교정 등 질병 치료 목적으로 보기 어렵거나 치료 효과 없이 반복적으로 시행한 과잉 도수치료는 실손 보험금 지급대상이 아니라고 결정했다.

실손보험에서 도수치료를 포함한 통원의료비는 1년간 최대 180회, 1회당 20만원 한도로 보상받을 수 있다.
보험사는 A씨의 경우 지난해 8월 처음 경추통 진단을 받고 도수치료를 할 당시에는 증상 완화를 위한 통증치료로 인정하고 실손보험금을 지급했다.
하지만 10월7일 이후 도수치료에 대해서는 질병 상태의 호전 여부에 대한 의학적 진단도 전혀 없이 무조건 도수치료를 반복적으로 시행하는 것은 질병 치료 행위로 보기 어렵다고 판단했다.

분쟁조정위는 "A씨의 진료기록에는 장기간의 도수치료에도, 질병에 대한 상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가도 없다"고 밝혔다.
분쟁조정위 전문위원 22명도 A씨의 질병상태를 고려하면 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도인데 이 범위도 넘어섰다.

그동안 도수치료는 3200만명이 가입한 실손보험의 나이롱환자를 양산하는 도덕적 해이(모럴 해저드) 주범으로 지목해왔다.
명확한 기준이 없어 의료기관마다 가격이 천차만별인 데다, 의사가 아닌 운동치료사들이 치료하고도 고가의 진료비를 요구하기도 했다.
도수치료 외에도 약침, 추나요법 등 과잉 비급여 진료가 사회적인 문제로 떠올랐다.

이로 인해 실손보험 손해율(가입자가 낸 보험료 대비 지급한 보험금의 비중)은 2011년 109.9%에서 2015년 상반기에는 124.2%로 올랐다.
적자가 누적되면서 실손 보험료는 지난해 평균 8.3% 상승한 데 이어 올해는 25.5% 올랐다. 내년 상승률은 최대 35%에 이를 전망이다.

금감원은 "이번 결정은 실손보험 제도를 악용해 질병 치료와 무관한 체형교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등 사회적 손가락질을 받아온 과잉 진료행위를 차단하는 효과가 있을 것"이라고 기대했다.

$금감원 대책에 대한 학회 첨언$
도수치료 시술능력이 충분한 치료사가 치료일지에 치료진전에 대한 객관적인 기록(가동범위증가, 통증점수변화, 작업능력회복 등)을 가능한 자세하게 하면 비용청구에 문제가 없을 것입니다.