政 “도수치료 실손가능, 무조건 거부 안돼” 금감원 "질병치료 목적, 인정 당연...지급거부 악용 말라

2016.06.15  06:24:06      고신정 기자 ksj8855@monews.co.kr

도수치료 실손보험 제외 논란과 관련, 금융감독원이 “정상적인 치료까지 불인정한다는 의미가 아니다”라고 선을 그었다. “이번 결정례가 보험금 지급거부 명분으로 악용하지 않도록, 후속조치를 취할 것”이라고도 강조했다.
앞서 금융감독원 산하 금융분쟁조정위원회는 최근 분쟁조정결정 사례를 인용 “과잉 도수치료는 실손보험금 지급 대상에 해당하지 않는다”고 발표했으며, 이후 의료계 안팎에서 도수치료의 실손보장 인정여부를 놓고 혼란이 있어왔다.

의사가 의학적 판단에 근거해 시행한 정당한 도수치료까지 보험금 지급을 거절할 이유가 없다는 의견이 있는가 하면, 금감원의 이번 발표가 보험사들의 보험금 지급거절 명분으로 작용해 자칫 치료를 시행하고도 비용을 받지 못하는 불이익이 발생할 수 있다는 우려도 컸다.

도수치료, 더 이상 실손보험에서 보장받을 수 없게 되는 걸까? 이에 대한 금감원의 답변은 “아니오”다.
금감원 관계자는 14일 “이번 결정례는 도수치료의 효과를 부인하거나, 도수치료의 실손보험 보장을 제한한다는 의미가 아니다”라고 밝혔다.

그는 “질병에 대한 적절한 진단검사가 이뤄지고, 그에 따라 질병과 상당인과관계를 가지고 정당하게 치료가 이뤄진 것이라면 당연히 보험료 지급이 인정된다”며 “이번 사례는 이 기준들을 충족하지 못했기 때문에 지급대상에서 제외된 것”이라고 설명했다.

객관적 진단검사-치료효과 평가 미비, 보험금 지급거절 사유로

분쟁으로 불거졌던 사건의 내용은 이렇다.

신청인 A씨는 경추통과 염좌, 긴장 등의 증상으로 B병원에서 2015년 8월 29일부터 10월 6일까지 한달 보름동안 19번의 도수치료를 받고, 해당 비용을 보험사에 청구 지급받았다.
이후 A씨는 같은 증상으로 B병원에서 10월 7일부터 12월 23일까지 22번의 도수치료를 추가로 받았으며, 이후 보험금을 청구했으나 보험사로부터 지급거절 통보를 받았다.
이에 A씨는 통증치료를 위해 추가로 시행받은 도수치료에 대해서도 보험금을 지급해야 한다고 요구했으나, 보험사는 질병치료 목적으로 볼 수 없으므로 보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 맞섰고, 분쟁조정위원회는 보험사의 손을 들어줬다.

판단의 결정적인 근거가 된 것은 ▲객관적인 진단검사 ▲치료효과 평가여부다.

위원회 확인 결과 A씨의 진료기록에는 증상과 통증호소만 기록되어 있을 뿐 객관적인 검사결과는 포함되지 않았다.
또 첫 번째로 연속으로 시행된 19번의 도수치료와, 두 번째로 연속시행된 22번의 치료 사이에 질병상태의 호전 등 치료효과에 대한 평가가 없었다는 점도 문제가 됐다.

금감원 관계자는 “질병을 치료할 목적이었다면 적절한 진단과 치료효과 평가 등이 있어야 했겠지만, 이번 사건의 경우 환자의 통증호소만 있을 뿐 적절한 진단과정이 없었고, 1차 치료와 2차 치료 사이에 증상이 호전됐는지를 확인하는 행위도 별도로 이뤄지지 않았다”며 “이에 질병과의 인과관계를 인정할 수 없다고 판단한 것”이라고 의미를 설명했다.

“정상적 도수치료 실손적용 대상, 무조건 지급거절 안돼”

금감원 또한 이번 결정례가 자칫 보험사들의 보험금 지급거절 사유로 악용될 가능성이 있다고 보고 있다. 이에 15일 민간보험사들을 대상으로 설명회를 개최, 무분별한 지급거절 행위가 발생하지 않도록 주문할 계획이다.
금감원 관계자는 “보험사가 이번 결정례를 보험금 지급거절의 빌미로 쓰지 않도록 당부할 예정”이라며 “정당한 범위 내의 도수치료는 약관에 따라 보험금을 지급해야 하고, 이번 사례처럼 질병치료 목적이라는 점은 인정하기 어려운 경우라도 무조건적인 지급거절은 불가하며, 반드시 ‘객관적인 검증’을 거쳐 지급여부를 결정해야 한다는 점을 공지할 계획”이라고 말했다.

객관적인 의학적 판단이란, 신청이나 보험사가 요구하는 곳이 아닌 제3의 의료기관(약관상 종합병원 이상)에서 정밀검사 등을 거쳐 내려진 결과를 의미하며, 보험사가 위촉한 자문의사의 소견만으로 보험금 지급거절을 통보해서는 안된다.
진단미비 또는 치료인과관계 부족 등 근거를 밝힐 책임은 보험사에 있다는 것이 금감원의 설명이다.

금감원은 “금융당국이 ‘보험사 편들기’만 하고 있다”는 의료계 일각의 비판에 대해서도 해명했다.
금감원 관계자는 “금감원은 각종 금융관련 업무들을 관리, 감독하는 기관으로 특정 이익단체에 경도될 수도, 경도되어서도 안된다”며 “(보험사 일방의 편에 섰다면) 자살보험금 소멸시효 설정, 실손보험 백내장 치료재료 별도인정 등을 추진할 수 있었겠느냐”고 반문했다.

이어 “목적은 실손보험료 인상의 원인으로 지적되어 온 일부 가입자와 의료기관의 도덕적 해이, 일각에서 벌어지고 있는 비정상적인 영역을 솎아 내자는 것”이라며 “다수의 선량한 가입자, 또 정상적인 부분까지 문제가 생겨서는 안된다”고 강조했다.