보험사, 금감원 뒤에 숨어 도수치료 실사 압박

기사원문 http://www.hani.co.kr/arti/economy/finance/752144.html

금감원, 지난달 ‘과잉 도수치료는 보험금 지급 대상 아냐’ 결정,    보험사들 결정문 들이대며 보험금 지급 실사로 가입자 압박
시민단체 “특정 사례에 대한 결정문을 판례처럼 악용” 비판

몇 년 전 목 디스크로 ‘협착증 시술’을 받은 이아무개(36)씨는 최근 통증이 심해지자 집 근처 병원에서 도수치료를 받았다.
엑스레이를 찍고 의사의 권유에 따라 일주일에 한 차례씩 도수치료를 받아 통증 완화 효과를 본 이씨는 보험사에 실손 보험금을 청구했다.
하지만 보험사는 과잉진료를 의심해 실사를 나왔고, 이씨에게 대뜸 ‘판결문’이라며 서류 한 장을 내밀었다.
보험사 쪽 손해사정사는 “이건 금융감독원 결정문인데, 과잉진료 땐 보험금을 한 푼도 안 줘도 된다는 내용이고 법적 효력이 있는 서류다.
앞으로 도수치료를 받지 않겠다는 서약서를 쓰면 이번 보험금은 지급을 하겠다”고 말했다.
이씨는 “손해사정사가 ‘이의신청을 하면 1차적으로 보험사와 계약한 의사에게 과잉진료 여부에 대한 자문을 구하는데, 당신이 불리할 수밖에 없다’,
‘지금까지 받은 모든 치료에 대해 실사를 할 수도 있다’는 등 반 협박성 발언을 했다”고 전했다.
이씨는 분통이 터졌지만 서약서를 써줄 수밖에 없었다.

최근 보험사들이 도수치료에 대한 실손 보험금을 신청하는 가입자에게 금감원 분쟁조정위원회 결정문을 명분으로 무리한 ‘실사 압박’을 해서 논란이 일고 있다.
보험사가 가입자를 압박하는 ‘근거’가 된 서류는 지난달 9일 금감원 분쟁조정위원회의 결정문(<한겨레> 6월10일치 16면)이다.
당시 분쟁조정위는 “질병에 대한 객관적 검사 결과가 없고, 질병 상태에 대한 호전이 없는데도 총 41회(약 350여만 원)에 걸쳐 반복적으로 도수치료를 받은 ㄱ씨에 대해 보험금 지급 대상이 아니다”라고 판단했다.
이 결정은 금감원이 도수치료에 대한 ‘구체적 기준’을 제시한 첫 번째 사례였다.
하지만 금감원이 실손 보험금 지급의 기준이나 도수치료 수가를 결정하는 등의 근본적 대책을 마련하는 대신에 특정 사례에 불과한 분쟁조정 결과를 성급하게 발표해 선량한 가입자들까지 피해를 본다는 지적이 나온다.

김아무개(40)씨 역시 얼마 전 회사 근처 정형외과에서 한 달에 10차례 도수치료를 받았다가 비슷한 경험을 했다.
김씨는 “보험사가 의사의 권유로 적절한 진단을 통해 받은 치료까지 과잉진료인 것처럼 몰아가서 기분이 나빴다”며 “하지만 금감원 결정문을 들이대며 계속 압박을 해서 추가 도수치료를 받지 않겠다는 서약서를 써줄 수밖에 없었다”고 말했다.
앞서 금감원이 발표한 도수치료 분쟁 조정 결정문은 일종의 ‘판례’처럼 작용해 실손 보험금 지급 거절에 명분을 줄 수 있다는 우려가 제기됐다.
이름을 밝히기를 꺼린 한 손해사정사는 “보험사는 당연히 금감원의 결정문을 십분 활용해 가입자를 압박하지 않겠느냐.
그간 보험금 민원의 창구라 여겼던 금감원이 이런 결정을 내렸다는 사실을 알고 나면 가입자들은 대부분 보험사 요구에 응할 수밖에 없을 것”이라고 말했다.
김득의 금융정의연대 대표는
 “애초 잘못 설계한 상품을 경쟁적으로 판매한 책임은 보험사에, 과잉진료를 권유한 책임은 의사에게 있는데 그 피해는 고스란히 가입자가 입고 있다”며 “
금감원이 실손보험 지급 기준 마련 등 근본 대책을 세워야 함에도 특정 사건에 대한 결정문을 섣불리 발표해 결국 보험사가 이를 자의적으로 악용할 길을 터줬다”고 비판했다